СИСТЕМА МЕДСТРАХОВАНИЯ: ДЕФИЦИТ СРЕДСТВ ИЛИ ОШИБКИ УПРАВЛЕНИЯ

При внедрении системы обязательного социального медицинского страхования одной из основных задач ставилось введение солидарной ответственности государства, работодателя и гражданина для повышения эффективности функционирования национальной системы здравоохранения. Прошло несколько лет с внедрения этой системы, однако такие проблемы, как некачественное планирование, ошибки в прогнозах и расчётах, завышение сумм оплаты и значительное преобладание государственного финансирования остаются не решёнными.

Сегодня 81% от всего населения Казахстана имеют статус застрахованных в системе ОСМС. При этом, из 18 млн человек 12 млн относятся к льготным категориям, финансовую нагрузку за которых несёт государство. Ещё 2 млн – это госслужащие, работники бюджетных организаций и сотрудники квазигосударственного сектора. Поэтому фактически государство (то есть, бюджет страны) несёт финансовую нагрузку за 14 млн застрахованных лиц или 86% от всех застрахованных.

В разрезе медицинских расходов в системе здравоохранения с учетом ГОБМП и ОСМС расходы республиканского бюджета составили по итогам 2022 года ₸1,7 трлн, или 77,8% от всех затрат; по итогам 2023 года – ₸1,95 трлн, или 76% от всех затрат.

С 2020 года Фонд социального медицинского страхования (ФСМС) является единым заказчиком и плательщиком услуг субъектов здравоохранения по оказанию медицинской помощи. Итоги аудита, проведённого Высшей аудиторской палатой (ВАП) показывают поступательный рост активов Фонда. Так, за 2022 год поступление активов составило ₸1,2 трлн, выбыло - ₸960,7 млрд. За 2023 год поступление активов увеличилось до ₸1,4 трлн, выбыло ₸1 трлн. При этом отмечен и поступательный рост инвестиционного дохода, который по итогам 2022 года составил ₸66,7 млрд, по итогам 2023 года ₸113,4 млрд. Одновременно растёт и комиссионное вознаграждение Фонда.

Сам ФСМС прогнозирует, что в ближайшие 5 лет текущее развитие ОСМС приведёт к нестабильности системы. Уже к 2026 году ежегодные расходы Фонда будут превышать поступления, а с учетом накопленных активов, Фонд не сможет выполнять обязательства с 2031 года. В своей финансовой модели ФСМС прогнозирует постепенное сокращение инвестиционного дохода с 2026 года вплоть до нулевых значений к 2031 году.

Однако госаудит выявил, что при формировании прогноза поступлений финансовой модели ОСМС вместо демографического прогноза применялся средний прирост населения. Также был занижен средний размер ставки вознаграждения по финансовым инструментам до 11% вместо 13,54% при расчёте инвестиционного дохода. А при составлении прогноза расходов ОСМС, их сумма завышалась из-за использования показателей, в которых заложены расходы, финансируемые за счёт ГОБМП; плановых значений, превышающих фактическое исполнение за год; резервов ОСМС, находящихся в самой системе ОСМС и не используемых на финансирование расходов на медицинские услуги. Суммарно, по оценкам ВАП, некорректное формирование доходной и расходной части финансовой модели за 2022-2023 годы составило ₸351,1 млрд.

По итогам аудита установлен также слабый контроль при мониторинге качества и количества медицинских услуг, оплачиваемых из средств ФСМС. Так, ВАП провёл контрольный осмотр двух основных в городе Астана поставщиков медицинских услуг, выявив отсутствие в клиниках собственных помещений и медицинского оборудования. Выявлены также медорганизации без лицензий, работающие с нарушением санэпидтребований, и ряд других нарушений. При этом с этими организациями были заключены договоры на предоставление медуслуг населению и исправно эти услуги оплачивались.

В ВАП отмечают, что при закупе услуг у поставщиков медицинских услуг, Фонд руководствуется правилами, утвержденными министерством здравоохранения. По этим правилам поставщики обязуются не предоставлять на платной основе те услуги, которые оказываются гражданам в рамках ГОБМП и ОСМС. При этом Фонд не проводит мониторинг оказанных платных медицинских услуг, в целях контроля выполнения обязательств поставщика. Между тем, возможность проведения качественного мониторинга существует - все данные стекаются в Единую платежную систему, администрируемую РГП «Республиканский центр электронного здравоохранения», доступ к которой, по данным министерства здравоохранения, у Фонда есть.

Аудитом проведена самостоятельная сверка данных Единой платежной системы по 2 категориям «Платные услуги» и «Оплата за счет ОСМС и ГОБМП». По результатам этой сверки о установлено что одним и тем же лицам оказаны услуги как за счёт платных услуг, так и за счёт средств ГОБМП и ОСМС. Всего госаудит нашел  10,4 тыс. таких услуг на сумму ₸4,2 млрд. Также выявлено, что соисполнителями медицинских услуг не обеспечено документального подтверждения порядка 56 млн оказанных медицинских услуг на ₸28 млрд, несмотря на то, что эти услуги оказывались за бюджетные средства и активы ОСМС.

Одна из главных проблем недостаточного контроля и переплаты либо недоплаты за медуслуги заключается в отсутствии единой информационной среды во всей системе здравоохранения и ключевых государственных органов. Аудит сверял данные вручную, обнаружив, к примеру, факты оформления лекарств на сумму ₸8 млн на граждан, выехавших на постоянное место жительство за рубеж.

В целом, по оценке ВАП, за 2022-2023 годы неэффективное использование средств, выделенных на амбулаторное лекарственное обеспечение и оказание медуслуг за счет ГОБМП, составило ₸31 млрд. Основными причинами неэффективности, по оценке аудита, являются некачественное планирование и отсутствие качественного мониторинга.